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Seguimiento a Recomendación 16/2014

  • Datos generales
  • Hechos
  • Tipo de aceptación y estatus según punto recomendatorio y autoridad
Caso Violación al derecho a la salud y al derecho a la integridad personal de personas privadas de la libertad en centros de reclusión del Distrito Federal.
Derechos humanos violados Derecho a la salud.
Derecho a la vida.
Derecho a la integridad personal.
Emisión 16 de diciembre de 2014.
Autoridades recomendadas Secretaría de Salud del Distrito Federal.

Durantelos años 2009, 2011, 2012 y 2013 se iniciaron en esta Comisión los expedientes de queja citados, en los cuales se presumió la violación al derecho a la salud, a la vida y a la integridad personal de personas privadas de la libertad en los Reclusorios del Distrito Federal.

Los hechos de las quejas se dan en el contexto de la especial sujeción de las personas privadas de la libertad respecto a la obligación del Estado de garantizar el goce de sus derechos. Se pone de manifiesto una gama de circunstancias que en lo fundamental inciden en la afectación del derecho a la protección de la salud, derivado de  una atención médica deficiente, ya sea por un inadecuado diagnóstico y seguimiento o falta de atención médica oportuna o por la falta de insumos, equipo médico adecuado y personal en las Unidades Médicas de los Reclusorios Preventivos Varoniles, Norte, Oriente, Sur y Centro Varonil de Rehabilitación Psicosocial del Distrito Federal, además de lossiguienteshospitalesdelaSecretaría de SaluddelDistritoFederal [en adelante “Secretaría de Salud” o “SSDF”]: Hospital General Xoco, Hospital General “Enrique Cabrera”, Hospital General “Gregorio Salas”, Hospital General Ticomán, Hospital General Balbuena y Hospital General Iztapalapa.

 En 18 de los 20 casos que se presentan en la presente Recomendación, se tuvo como desenlace la muerte de las personas.

I.2.1.  Caso A. Expediente CDHDF/II/121/IZTP/09/P1638

El 10 de marzo de 2009, se inició el expediente de queja CDHDF/II/121/IZTP/09/P1638 con motivo de la comparecencia de la peticionaria A quien manifestó que su esposo, agraviado A, se encontraba privado de la libertad en el Reclusorio Preventivo Varonil Oriente.

El agraviado A, padecía diabetes mellitus desde hacía 35 años y antes de su ingreso al centro carcelario contaba con un tratamiento a base de hipoglucemiantes e insulina, para mantener el control sobre su padecimiento.

En el mes de octubre de 2003, ingresó al Centro de Reclusión, reportó a personal adscrito a la Unidad Médica su enfermedad. A partir de este momento, acudió de forma regular al servicio médico –casi de forma diaria–, para que llevaran el control y seguimiento de su padecimiento, sin embargo, la diabetes mellitus no fue controlada, presentó alteraciones en su salud, en particular, el 29 de julio de 2008, en consulta médica se advirtió por parte del médico tratante que tenía una herida en el dedo del pie izquierdo, lo que revelaba que era necesario su traslado a la especialidad de medicina interna o endocrinología, pero se decidió que debía continuar con manejo en esa Unidad, debido a esto, la pequeña herida en el dedo, se complicó y evolucionó en una úlcera en la planta de dicho pie  de color violácea y necrosis en tercer dedo, por lo que fue hasta este momento, que lo trasladaron al Hospital General Xoco, lugar donde el 11 de noviembre de 2008 le fue amputada la pierna izquierda, situación que pudo prevenirse si hubiera existido atención y seguimiento médico oportuno al estado del agraviado A.

Elagraviado A obtuvo su libertad y por su estado de salud no puede trabajar.

I.2.2. Caso B. Expediente CDHUO/II/121/GAM/09/P3178

El 18 de mayo de 2009, se inició el expediente de queja CDHUO/II/121/GAM/09/P3178 con motivo de la llamada telefónica formulada por la peticionaria B, quien manifestó que su esposo, agraviado B, se encontraba privado de la libertad en el Reclusorio Preventivo Varonil Norte.

El agraviado B padecía diabetes mellitus tipo II e hipertensión arterial, recibía atención en la Unidad Médica del Reclusorio Preventivo Varonil Norte, pero en este lugar no se llevaba un control sobre la glucemia, esto es, un seguimiento en el control y tratamiento de la diabetes mellitus, lo que provocó que su salud se complicara a partir de estos padecimientos.

A partir del 17 de mayo de 2009, la salud del agraviado B se deterioró, caminaba y respiraba con dificultad, además de tener dolor en los riñones. Solicitó atención desde esta fecha, pero se la negaron en el área médica.

El 21 de mayo de 2009, el agraviado B acudió de nueva cuenta al área médica, se le valoró, se reportó con edema y abdomen inflamado. A partir de ese momento debía ser trasladado a una institución médica con mayor capacidad de resolución para ser estudiado y atendido de forma minuciosa, pero ello no se realizó hasta dos días después.

El 23 de mayo de 2009 fue trasladado de urgenciaal Hospital General de Ticomán con un diagnóstico de edema generalizado secundario a probable insuficiencia renal crónica, en esta institución se reportó que su estado de salud era grave, que presentaba dificultad para respirar y otros padecimientos con  20 días con evolución. En dicho hospital se le atendió, pero falleció el 24 de mayo de 2009con el diagnóstico de insuficiencia renal crónica en fase terminal, es decir, el agraviado B falleció de las complicaciones derivadas del descontrol de su padecimiento.

I.2.3. Caso C. Expediente CDHDF/II/121/GAM/09/P6753

El 26 de octubre de 2009, se inició el expediente de queja CDHDF/II/121/GAM/09/P6753en el que la peticionaria C manifestó que su padre, agraviado C, se encontraba privado de la libertad en el Reclusorio Preventivo Varonil Norte.

Desde el año 2002 el agraviado Cpadecía diabetes mellitus. Por el problema de salud crónico degenerativo que padecía, requería de atención médica constante y una alimentación adecuada al interior del centro carcelario; sin embargo, ésta no se le proporcionaba, el medicamento que requería en algunas ocasiones no lo había en la farmacia y la alimentación era deficiente.

Como parte del seguimiento médico, en los meses de julio y octubre de 2009, la Unidad Médica del Reclusorio Preventivo Varonil Norte practica diversos estudios de laboratorio y de orina, los cuales reportan alteraciones que suponían un descontrol en su padecimiento, lo que requería otros estudios más específicos o bien su referencia a otro nivel de atención médica, pero esto no se realizó.

A partir de esa fecha, el estado de salud del agraviado C se deterioró, presentando pérdida de peso, tos, expectoración amarillenta, dificultad respiratoria, entre otros padecimientos, fue valorado los días 4, 7, 8, 9 y 10 de diciembre de 2009. Por estos padecimientos, también era necesario que fuera referido a otra institución médica con mayor capacidad de resolución de manera urgente, para que fuera atendido de forma integral, es decir, respecto al descontrol de la diabetes mellitus tipo II y a la pérdida de peso, pero no ocurrió hasta el 14 de diciembre de ese año que fue referido a la Torre Médica Tepepan, donde solicitan que le practiquen diversos estudios de laboratorio y gabinete, siendo regresado al Reclusorio Preventivo Varonil Norte, donde no se le practicaron.

El 20 de diciembre de 2009 fue trasladado de urgencia al Hospital General Ticomán, donde se le diagnosticó neumonía de focos múltiples severa, síndrome de desgaste, desnutrición severa y diabetes mellitus tipo II. Las condiciones en las que el agraviado B ingresó a ese hospital imposibilitaron que su estado de salud se restableciera y falleció el 23 de diciembre de ese año a causa de dichos padecimientos, por la detección y seguimiento inoportuno de sus enfermedades.

I.2.4. Caso D. Expediente CDHDF/II/122/XOCH/11/P0621

El 30 de enero de 2011, se inició el expediente de queja CDHDF/II/122/XOCH/11/P0621 con motivo de la comparecencia de la peticionaria D en la que manifestó que su hijo, agraviado D, permanecía en el Centro Varonil de Rehabilitación Psicosocial del Distrito Federal.

El agraviado D ingresó al mencionado centro desde el mes de junio de 2010, ya que se le declaró inimputable. Presentaba trastorno esquizofreniforme orgánico y epilepsia. Aunado a este trastorno presentaba daño neurológico/retraso mental.

El 15 de febrero de 2011, el agraviado D fue ingresado al Hospital General Xoco por presentar deshidratación moderada, con mal estado de higiene. Se integraron los diagnósticos de epilepsia descontrolada, probable infección en las vías urinarias, entre otros. En esta institución permanece hasta el 2 de marzo de ese año y se le da de alta por mejoría.

El 3 de marzo de 2011, fue referido al Hospital General Gregorio Salas, se integró el diagnóstico de fiebre de origen a determinar y urosepsis. A partir de esa fecha se determinó su manejo en esa institución hospitalaria y desde este lugar se le refirió a la especialidad de neurología en el Hospital de Especialidades Dr. Belisario Domínguez, el 15 de marzo de ese año. El 17 de marzo se le detecta neumonía. El 24 del mismo mes se indicó gastrostomía –intervención quirúrgica–, pero no fue posible por falta de tiempo quirúrgico y personal médico.

El 28 de marzo, el agraviado D, presenta paro cardiorespiratorio y fallece. El diagnóstico de fallecimiento es neumonía nosocomial.

La atención que se le proporcionó al agraviado en los Hospitales Generales Xoco y Gregorio Salas, no fue adecuada ni oportuna, pues en el primero de éstos no le hicieron los estudios necesarios para determinar el origen del deterioro neurológico y la infección en las vías urinarias y en el segundo no le practicaron los estudios de laboratorio y gabinete para descartar los padecimientos que presentaba, no se le realizó la gastrostomía que requería y no se le proporcionó el tratamiento adecuado para la neumonía que presentaba.

I.2.5. Caso E. Expediente CDHDF/II/121/IZTP/11/P1168

El 19 de febrero de 2011, se inició el expediente de queja CDHDF/II/121/IZTP/11/P1168 con motivo de la llamada telefónica formulada por el peticionario E, quien manifestó que el agraviado E fue trasladado del Hospital General Balbuena de la Secretaría de Salud del Distrito Federal al Reclusorio Preventivo Varonil Oriente.

El 20 diciembre de 2010 el agraviado E ingresó al Hospital General Balbuena por trauma penetrante de cráneo. El día 25 de diciembre requería estudios de laboratorio, radiológicos y tomográficos, sin embargo, el Hospital General Balbuena no contaba con dichos servicios y fue hasta el 3 de enero cuando se le realizó la tomografía, en la que se observaron fragmentos elevados de esquirlas óseas y metálicas alojadas en región occipital.

El paciente E fue dado de alta del Hospital General Balbuena el 28 de enero de 2011 y trasladado al Reclusorio Preventivo Varonil Oriente, donde quedó hospitalizado en la unidad médica.

La unidad médica del centro de reclusión no contaba con condiciones adecuadas para el manejo de pacientes en situación neurológica severa, por lo que el día 18 de febrero de 2011 fue referido al Hospital General Balbuena, que lo contrarrefirió al considerar que presentaba infección de vías urinarias que podía ser manejada en la unidad del centro de reclusión, decidiendo ésta su referencia al Hospital General Xoco que en esa fecha no contaba con estudios de imagen y tomografía y al presentar infección de vías urinarias fue dado de alta ese mismo día.

El 20 y 24 de febrero de 2011 fue referido al Hospital General Balbuena, por presentar infección en vías urinarias y descartar neumonía. El 26 de febrero presentó estertores y aumento de leucocitos pero el hospital no contaba con radiografías. El 3 de marzo se da de alta al considerar que no había proceso infeccioso y que la infección urinaria ya estaba controlada.

En la unidad médica del centro de reclusión continuó con fiebre, datos de infección de vías urinarias y rudeza respiratoria hasta que el 11 de marzo presentó aumento de frecuencia cardiaca y dificultad para respirar por lo que fue referido al Hospital Balbuena, con síntomas de sepsis, infección de vías respiratorias bajas, infección de vías urinarias, desequilibrio hídrico, desequilibrio ácido base, desequilibrio electrolítico y secuelas de traumatismo cráneo encefálico severo.

Al agraviado E no se le volvieron a realizar estudios de laboratorio o gabinete posteriores a su ingreso al Hospital General Balbuena, reportándose su fallecimiento el 17 de marzo de 2011.

I.2.6. Caso F. Expediente CDHDF/II/121/CUAUH/11/P2451

El 19 de abril de 2011, se inició el expediente de queja CDHDF/II/121/CUAUH/11/P2451 con motivo de la diligencia que personal de este Organismo realizó al interior del dormitorio 2 del Reclusorio Preventivo Varonil Norte.

El agraviado F, recibía atención médica en el Reclusorio Preventivo Varonil Norte desde el 13 de octubre de 2008, por presentar diversos padecimientos. A partir del 18 de noviembre de 2010 su estado de salud se deterioró, presentó debilidad, dolor muscular, tos, insuficiencia respiratoria y pérdida de peso. En esa fecha se le diagnosticósíndrome ansioso depresivo.

Posteriormente, el 9 de diciembre de ese año, fue valorado de nueva cuenta y se le diagnóstica bronquitis crónica agudizada, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), trombocitopenia (disminución de plaquetas), aumento de triglicéridos, enfermedad por reflujo gastroesofagico (ERGE) y gastritis crónica, desde la detección de estos padecimientos el agraviado F requería un seguimiento puntual, estricto e integral para la atención de sus padecimientos, pero ello no se realizó, en particular, el agraviado F requería ser valorado por la especialidad de medicina interna, que le practicaran estudios de laboratorio y gabinete de forma oportuna, sin embargo, no se le realizaron.

En diversas ocasiones, este Organismo Protector de Derechos Humanos solicitó que el agraviado F fuera referido a diversos Hospitales para asegurar la adecuada atención, entre ellos, el Hospital General Ticomán, el Hospital Juárez de México, el Instituto Nacional de Cancerología y el Instituto de Enfermedades Respiratorias; sin embargo, no fue trasladado de forma oportuna, situación que condicionó que no se contara con un diagnóstico certero y definitivo de su problema de salud, que llevara a establecer un adecuado protocolo médico de atención.

Finalmente, estas circunstancias incidieron para que el estado de salud se deteriorara y tres meses después, el 16 de julio de 2011, falleciera al interior de su estancia.

I.2.7. Caso G. Expediente CDHUN/II/121/IZTP/11/P5041.

El 17 de agosto de 2011, se inició el expediente de queja CDHUN/II/121/IZTP/11/P5041 con motivo de la llamada telefónica de la peticionaria G en la que manifestó que su familiar, agraviado G, se encontraba privado de la libertad en el Reclusorio Preventivo Varonil Oriente.

El agraviado G, desde el año 2009 presentaba problemas cardíacos y dificultades en vías respiratorias, lo que le ocasionaba desmayos e hinchazón en el cuerpo; por esos hechos había acudido en reiteradas ocasiones a la Unidad Médica del centro de reclusión, lugar en el que le otorgaban medicamentos para mitigar el dolor, sin brindar un diagnóstico y tratamiento.

El día 16 de agosto de 2011, el agraviado G mientras hablaba por teléfono presentó un desmayo provocado por una enfermedad vascular isquémica, enfermedad en la que existe disminución o ausencia de flujo sanguíneo en una zona determinada del cerebro. En ese momento fue canalizado al área médica del Reclusorio Preventivo Varonil Norte, donde por su grave estado de salud y determinación del médico que lo recibió, se ordenó su traslado a los Hospitales Generales Balbuena y Rubén Leñero, pero en estos lugares señalaron que no contaban con espacio para recibirlo y material de diagnóstico, situación que condicionó su pronta atención.

Ante esta situación, se determinó dejarlo en el área de hospitalización de dicho servicio médico y fue hasta el 17 de ese mes y año que lo refirieron al Hospital de Especialidades “Dr. Belisario Domínguez”, lugar en el que después de estar hospitalizado en terapia intensiva durante dos semanas, falleció el 4 de septiembre de 2011.

I.2.8. Caso H. Expediente CDHDF/II/121/IZTP/11/P5115

El Agraviado H ingresó al Reclusorio Preventivo Varonil Oriente el 31 de octubre de 2010 y el 2 de noviembre fue enviado al Centro Varonil de Rehabilitación Psicosocial, por presentar síndrome psicótico asociado a consumo de alcohol, sin que haya evidencia de que se haya dado seguimiento a este padecimiento.

El 4 de noviembre fue atendido en la unidad médica del centro de reclusión al no tener apertura ocular, presentar conversación confusa, tinte ictérido y diversas lesiones, por lo que se decidió su traslado al Hospital General Xoco con diagnóstico de síndrome hiperosmolar, traumatismo craneoencefálico y multicontundido. Se le realizó TAC de cráneo que no reveló traumatismo craneoencefálico y fue ingresado posteriormente al servicio de Medicina Interna, con diagnóstico de insuficiencia hepática, síndrome ictérico y traumatismo craneoencefálico; una vez que le fueron realizados estudios de laboratorio y estado clínico se clasificó la insuficiencia hepática como Child C y encefalopatía hepática II-II, hipokalemia.

Fue dado de alta el 10 de noviembre de 2010 con diagnóstico de encefalopatía hepática grado II remitida, insuficiencia hepática Child C (clasificándola en el grado más alto de la escala ChildPugh), con indicaciones de administrar insulina NPH, omeprazol y lactulosa, sin que exista evidencia de que se siguieran las indicaciones.

El agraviado H continuó presentando mal estado general y en los días y meses siguientes fue trasladado a los Hospitales General Xoco, Enrique Cabrera, Balbuena, Iztapalapa y Ajusco Medio, sin que por ello se diera seguimiento a los padecimientos que presentaba (diabetes mellitus tipo II, insuficiencia hepática, descontrol de cuadro de glucemia, hipokalemia y síndrome de desgaste, entre otros agregados) ya que en dichos hospitales permaneció por el lapso de algunas horas, sin pasar del área de Urgencias.

Finalmente, el 21 de agosto de 2011 ingresó al Hospital de Especialidades Belisario Domínguez, donde fue atendido por el servicio de urgencias y posteriormente hospitalizado en el área de medicina interna, donde se corroboró la gravedad de su estado de salud y se le encontró derrame pleural, secundario a probable neoplasia, y se inició manejo para estabilizarlo, sin embargo falleció el día 22 de agosto del mismo año.

I.2.9. Caso I. Expediente CDHDF/II/121/IZTP/11/P7441.

El 19 de diciembre de 2011, se inició el expediente de queja CDHDF/II/121/IZTP/11/P7441 con motivo de la denuncia formulada por la peticionaria I, quien señaló que su familiar, agraviado I, se encontraba privado de la libertad en el Reclusorio Preventivo Varonil Oriente.

El agraviado I ingresó al centro mencionado el 9 de septiembre de 2009. Padecía diabetes mellitus tipo II. Después de ingresar al centro de reclusión su estado de salud se deterioró.

A partir del mes de marzo de 2011, fue valorado de forma recurrente por el área médica del centro de reclusión, quien desde esta fecha advirtió que presentaba datos clínicos de daño renal. Un mes después, continuaba presentando los mismos datos clínicos y debiéndolo referir a la especialidad de medicina interna o a nefrología para que se determinara si requería tratamiento de diálisis, no se hizo.

En los meses posteriores su estado de salud se deterioró, requiriendo terapia de sustitución renal, por lo que el 30 de septiembre de 2011 se ordenó referirlo al Hospital General de Iztapalapa, sin que se le brindara dicho tratamiento. Posteriormente, su padecimiento continuó evolucionando y fue referido al Hospital de Especialidades “Dr. Belisario Domínguez”, en diversas ocasiones. En este lugar se le brindó atención por el daño renal que presentaba, sin embargo, no fue posible que su estado de salud se restableciera y el 23 de diciembre de 2011 falleció en dicha institución.

I.2.10. Caso J. Expediente CDHDF/II/121/IZTP/11/P7510

El 21 de diciembre de 2011, se inició el expediente de queja CDHDF/II/121/IZTP/11/P7510 con motivo de la denuncia formulada por la peticionaria J, quien señaló que su familiar, el agraviado J se encontraba privado de la libertad en el Reclusorio Preventivo Varonil Oriente.

El agraviado J permanecía privado de la libertad desde el 2 de agosto de 2001. Desde el 7 de diciembre de 2011 presentaba problemas gastrointestinales como dolor y ardor en el estómago, así como dolor en las piernas. Acudió en diversas ocasiones a la Unidad Médica del centro de reclusión, lugar en el que le diagnosticaron gastritis y únicamente le recetaban ranitidina y omeprazol para mitigar el dolor.

El 20 de diciembre de ese año su estado de salud era deplorable, el color de su piel era pálida, estaba deshidratado y tenía dificultades para caminar, por lo que dos compañeros de su Dormitorio, acompañaron al agraviado Ja la Unidad Médica. Fue valorado en esta área y el 22 de diciembre fue referido al Hospital General “Ajusco Medio”, en malas condiciones generales, por lo que falleció en esta institución el 23 de ese mes a la 1:45 horas, es decir, 12 horas después de su traslado, omitiendo asegurar un adecuado diagnóstico y traslado oportuno.

I.2.11. Caso K. Expediente CDHDF/II/121/GAM/12/P0192

El 21 de diciembre de 2011, se inició el expediente de queja CDHDF/II/121/IZTP/11/P7510 con motivo de la denuncia formulada por la peticionaria K, quien señaló que su familiar, el agraviado K se encontraba privado de la libertad en el Reclusorio Preventivo Varonil Oriente.

El agraviado K, ingresó al centro de reclusión en mención el 2 de septiembre del año 2008. En el mes de diciembre de ese año presentó problemas médicos, consistentes en dolor abdominal con vómito, disnea y edema de miembros inferiores, por lo que se ordenó su referencia al Hospital General la Villa. En esta institución se le diagnóstica insuficiencia hepática, alcoholismo crónico e insuficiencia renal crónica, una vez que lo atendieron regresó a la Unidad Médica de dicho centro.

Desde esa fecha el estado de salud del agraviado K se deterioró, por lo que el 12 de enero de 2012 fue referido al Hospital General Balbuena donde permanece algunos días. El 15 de ese mes se le diagnóstica una falla cardiaca y el 31 de enero es dado de alta.

En el mes de febrero de 2012, la salud del agraviado no mejora y el 2 de marzo de 2012 fue referido de nueva cuenta al Hospital General Balbuena, lugar donde por la ausencia de equipo y especialidad médica, se decide referirlo al Instituto Nacional de Cardiología donde una vez valorado, se le detectaron diversos padecimientos cardiacos, los cuales fueron reportados como graves. Terminada la valoración, se decidió regresarlo al Hospital General Balbuena, pero su estado de salud se deteriora y el 5 de abril de 2012 fallece en esta institución.

I.2.12. Caso L. Expediente CDHUN/II/121/XOCH/12/P0306

El 18 de enero de 2012, se inició el expediente de queja CDHUN/II/121/GAM/12/P0306 con motivo de la comunicación formulada por la peticionaria L, en la que manifestó que su familiar, agraviado L, se encontraba privado de la libertad en el Reclusorio Preventivo Varonil Sur, ubicado en el
dormitorio 3-1-6.

El agraviado L, presentaba vómito y diarrea desde el mes de diciembre de 2011, derivado de una severa infección estomacal, por lo que en diversas ocasiones solicitó atención médica, pero únicamente le suministraban medicamentos para mitigar el dolor, sin que mejorara su estado de salud.

Derivado de la formulación de la queja en este Organismo, el 19 de enero de 2012, el agraviado L fue valorado en la Unidad Médica diagnosticándole infección de vías urinarias altas y prescribiéndole tratamiento a base de diversos antibióticos. Dado que no mostró mejoría en su estado de salud, el 31 de enero, fue valorado de nueva cuenta con un diagnóstico de probable síndrome anémico y de desgaste, por lo que se solicitó referencia para ser valorado en la Clínica Especializada Condesa.

Al día siguiente –1 de febrero de 2012–,el agraviado L fue trasladado a la Clínica Condesa; sin embargo, dada la gravedad de su estado de salud, al llegar a dicha Clínica se determinó trasladarlo de urgencia al Hospital “Belisario Domínguez”, falleciendo en el traslado a dicho nosocomio, con diagnóstico de muerte por VIH más moniliasis oral.

I.2.13. Caso M. Expediente CDHDF/II/121/GAM/12/P2094

El 4 de abril de 2012, se inició el expediente de queja CDHDF/II/121/GAM/12/P2094 con motivo de la llamada telefónica que realizó el peticionario y agraviado M, quien manifestó que se encuentra privado de la libertad en el Reclusorio Preventivo Varonil Norte.

El agraviado M ingresó al centro de reclusión señalado en el año 2009. Desde esta fecha presentó rechazo de material de osteosíntesis en la extremidad inferior izquierda, por lo cual había sido referido a diversos Hospitales de la Secretaría de Salud del Distrito Federal,pero en ninguno de ellos le han practicado la cirugía que requiere para retirarle dicho material.

El 27 de enero de 2012, el médico tratante en el Hospital General la Villa le indicó que era necesario realizarle nuevos estudios clínicos, entre ellos, biometría hemática, química sanguínea y placa de rayos “X”, una vez contando con ellos se le reprogramaría la fecha de su intervención quirúrgica. No obstante lo anterior, el personal de la Unidad Médica del Reclusorio no llevó a cabo ninguna gestión que permitiera se le practicaran los estudios clínicos solicitados, lo cual condicionó que a mediados del mes de marzo de 2012 su padecimiento se agravara y comenzara a presentar severos dolores y fiebre, derivados de la fuerte infección que presentaba en la pierna izquierda.

Por lo anterior, acudía diariamente a la Unidad Médica, donde únicamente le realizaban curaciones a su lesión y le suministraban una inyección y una pastilla para el dolor; sin embargo, la falta de atención médica especializada condicionó que para el 21 de marzo del año en curso, ya no pudiera caminar ni valerse por sí mismo, dado el fuerte dolor que presentaba en la zona afectada; por ello existió la necesidad de trasladarlo en camilla a la Unidad Médica. Dicha situación se repitió en al menos cuatro ocasiones más hasta el 31 de marzo, fecha en la que su estado de salud se complicó y fue referido de urgencia al Hospital General la Villa, donde por la gravedad de su padecimiento y dada la severa infección que presentaba en todo el cuerpo (sepsis) existía la necesidad de amputarle la extremidad, pues su vida corría riesgo.

Finalmente, el 5 de abril de 2012 se realizó la desarticulación de su miembro pélvico izquierdo, lo cual se hubiera evitado con intervenciones médicas oportunas.

I.2.14. Caso N. Expediente CDHDF/II/121/GAM/12/P2210. 

El 9 de abril de 2012, se inició el expediente de queja CDHDF/II/121/GAM/12/P2210 con motivo del escrito presentado por la peticionaria N ante la Comisión Nacional de Derechos Humanos y remitido a este Organismo, por medio del cual informó que su hijo, agraviado N, se encontraba privado de la libertad en el Reclusorio Preventivo Varonil Norte.

El agraviado N ingresó al Reclusorio Preventivo Varonil Norte en el año 2010 y se le instruyó un proceso de carácter federal. A partir del mes de diciembre de 2011 solicitó atención médica en dicho centro de reclusión, pues presentaba malestares en la zona lumbar –cintura–, pérdida de peso, tos y una protuberancia en el abdomen, síntomas que hacían necesario practicar diversos estudios y emitir un diagnóstico certero sobre su estado de salud.

Hasta el 7 de abril de 2012, personal de la Unidad Médica del centro, lo valoró de forma integral y ordenó la práctica de diversos estudios, pues sospecharon que probablemente padecía cáncer, siendo este diagnóstico tardío, ya que cuatro meses antes presentaba los mismos síntomas.

A raíz de la intervención de la CDHDF, el área médica realizó las acciones para referirlo a una institución de tercer nivel para integrar el diagnóstico médico del agraviado N. El 18 de abril de 2012 fue trasladado al Instituto Nacional de Cancerología, donde le practicaron diversos estudios y se reportó que presentaba tumoración en riñón izquierdo. Posteriormente, dicha institución confirmó el diagnóstico de cáncer renal izquierdo con metástasis pulmonares, no siendo candidato a ningún procedimiento para restablecer su estado de salud, únicamente recibió cuidados paliativos.

Finalmente, el 10 de julio de 2012 el agraviado N falleció con un diagnóstico de carcinoma renal en el interior del Reclusorio Preventivo Varonil Norte, no contando con un diagnóstico oportuno que asegurara la adecuada atención.

I.2.15. Caso O. Expediente CDHDF/II/121/GAM/12/P2507

El 24 de abril de 2012, se inició el expediente de queja CDHDF/II/121/GAM/12/P2507 con motivo de la llamada telefónica que realizó el peticionario y agraviado O, quien manifestó que se encontraba privado de la  libertad en el Reclusorio Preventivo Varonil Norte.

El agraviado O ingresó al centro de reclusión el 27 de julio de 2011. En el mes de octubre de ese año, presentó edema en las extremidades inferiores, por lo que solicitó atención en el servicio médico del centro de reclusión, lugar donde únicamente le practicaron estudios clínicos y le indicaron que no tenía nada. No obstante, el padecimiento persistía y éste se extendió en todo el cuerpo, hecho por el que en dos ocasiones más le practicaron estudios clínicos; sin que se le informara sobre los resultados, lo cual condicionó que no recibiera atención médica adecuada para su padecimiento.

En los meses subsecuentes,  su estado de salud no mejoró y el 10 de abril de 2012, fue trasladado de urgencia al Hospital General “Rubén Leñero”, donde se confirmó que continuaba presentando edema de miembros pélvicos y región testicular, así como dificultad respiratoria; diagnosticándole probable insuficiencia renal crónica.

El seguimiento médico del agraviado O se realizó en la Unidad Médica del Reclusorio Preventivo Varonil Norte y desde este lugar fue referido a diversas instituciones médicas durante el mes de abril, pero su salud continuaba deteriorándose.

El 28 de mayo de ese año, fue trasladado al Hospital General Balbuena con los diagnósticos de insuficiencia hepática, insuficiencia cardiaca descontrolada y dificultad respiratoria.En este lugar permaneció hospitalizado hasta el 12 de junio, fecha en la que falleció, diagnosticándose como causa de muerte, embolia séptica cerebral.

I.2.16. Caso P. Expediente CDHDF/II/121/XOCH/12/P3501 

El 5 de junio de 2012, se inició el expediente CDHDF/II/121/XOCH/12/P3501 con motivo de la queja presentada vía telefónica por la peticionaria P, quien manifestó que su esposo, agraviado P se encontraba privado de la libertad en el Reclusorio Preventivo Varonil Sur.

El agraviado P ingresó al Reclusorio Preventivo Varonil Sur el 23 de febrero de 2010. Desde antes de su ingreso padecía diabetesmellitus y ya permaneciendo privado de la libertad, en el mes de marzo de ese año sufrió una descompensación, por lo que tuvo que ser trasladado al Hospital General Xoco donde se le estabilizó. Sus diagnósticos de egreso fueron diabetes mellitus descontrolada, retinopatía diabética, dislipidemia e infección crónica por VHC (Virus de la hepatitis tipo C), esta institución indicó cita en 15 días en la especialidad de medicina interna.

A partir de este momento, se debió realizar un seguimiento puntual a los padecimientos que presentaba el agraviado P, pero esto no se realizó, en particular, con relación a la diabetes mellitus no hubo una adecuada atención, ya que desde la fecha en que presentó problemas en su salud –año 2010– no existieron controles glucemicos, estudios de laboratorio y valoraciones periódicas, es decir, un seguimiento adecuado y oportuno por parte de la Unidad Médica del Reclusorio Preventivo Varonil Sur.

Los problemas de salud del agraviado P se complicaron y el 6 de junio de 2012 fue trasladado de urgencia al Hospital General Xoco con diagnóstico de síndrome febril en estudio; neumonía atípica; insuficiencia respiratoria tipo I; diabetes mellitus tipo I y hepatitis C sin tratamiento; sin embargo, de acuerdo con la nota médica de dicho Hospital de fecha 7 de junio de 2012, el agraviado presentaba un diagnóstico de sepsis secundaria a neumonía nosocomial; síndrome consutivo; insuficiencia renal aguda; desequilibrio hidroelectrolítico; hepatitis C sin tratamiento; linfopenia; probable tuberculosis pulmonar; probable nemocistosis y probable VIH/Sida.

Pese a recibir atención médica, debido a las condiciones en que llegó al Hospital y a la falta de prevención en el tratamiento de la enfermedad que presentaba, el agraviado falleció el día 7 de junio de 2012.

I.2.17. Caso Q. Expediente CDHDF/II/121/GAM/12/P3978

El 26 de junio de 2012, se inició el expediente CDHDF/II/121/GAM/12/P3978 con motivo de la queja presentada por la peticionaria Q, quien manifestó que su hijo, agraviado Q, se encontraba privado de la libertad en el Reclusorio Preventivo Varonil Norte.

El agraviado Q, ingresó al Reclusorio Preventivo Varonil Norte en el año 2010. En diciembre de ese año presentó síntomas respiratorios y datos inespecíficos (pérdida de peso, astenia y adimia). Fue valorado en la Unidad Médica de ese centro de reclusión, manejado con un diagnóstico inicial de infección de vías respiratorias y pérdida de peso en estudios.

En el mes de febrero de 2011, es valorado de nueva cuenta por dicha Unidad, donde se indicó la realización de diversos estudios de laboratorio para integrar un diagnóstico médico y determinar la ruta médica a seguir, dichos estudios fueron biometría hemática, química sanguínea, BAAR expectoración, reacciones febriles, reacciones seroluéticas, HIV cualitativo y radiografía de tórax, pero únicamente se le practicaron la biometría hemática y química sanguínea, sin que se realizaran los otros, es decir, no se agotó desde ese momento el protocolo de estudio indicado.

Un año después, el 20 de febrero de 2012, el agraviado Q es valorado de nueva cuenta por el servicio médico por presentar los mismos síntomas, se le diagnostica bronquitis crónica y se le prescribe tratamiento para ese padecimiento, sin que se considere la práctica de los estudios previamente ordenados.

No obstante lo anterior, el estado de salud del agraviado Q se deterioró y el 5 de julio de 2012, falleció en el Hospital General Rubén Leñero” de tuberculosis pulmonar.

I.2.18. Caso R. Expediente CDHDF/II/122/XOCH/13/P1603

El 11 de marzo de 2013, se inició el expediente de queja CDHDF/II/122/XOCH/13/P1603 con motivo de la comparecencia que realizó el peticionario R a este Organismo, quien manifestó que su hermano, agraviado R, se encontraba privado de la libertad en el Reclusorio Preventivo Varonil Sur, desde el año 2003.

El 5 de marzo de 2012, el agraviado R presentó un severo dolor en el estómago acompañado de vómito con sangre, por lo cual acudió a la Unidad Médica del centro de reclusión, donde fue valorado por un médico, quien lo atendió y le indicó que su padecimiento no era grave; dicho médico únicamente le extendió una receta para surtir en el exterior; sin embargo, el agraviado R continuó presentando dolor y vómito. Dado el cuadro clínico que presentaba, era necesario que desde ese momento se le refiriera a una institución que brindara la atención que requería.

Dos días después, el 7 de marzo de 2012, perdió el conocimiento al interior del Reclusorio, por lo que fue trasladado de urgencia al Hospital General Xoco, lugar en el cual fue atendido y le brindaron la atención médica que requería; sin embargo, éste falleció a causa de los padecimientos gástricos que presentó.

I.2.19. Caso S. Expediente CDHUO/II/121/IZTP/13/P4798

El 17 de julio de 2013, se inició el expediente de queja CDHUO/II/121/IZTP/13/P4798 con motivo de la llamada telefónica que realizó el agraviado y peticionario S, en la cual manifestó que se encontraba privado de la libertad en el Reclusorio Preventivo Varonil Oriente.

El agraviado S ingresóal Reclusorio Preventivo Varonil Oriente el 21 de mayo de 2006. En el mes de octubre de 2012 acudió al servicio médico de dicho centro de reclusión ya que presentaba diarrea, fiebre y pérdida de 12 kilogramos, es decir, tenía signos de síndrome de desgaste, lo que hacía suponer la necesidad de un manejo integral que permitiera un diagnóstico certero para posteriormente establecer un esquema de atención idóneo.

Posteriormente, en diciembre de 2012, mayo, junio, julio y agosto de 2013, el agraviado S acudió al servicio médico, ya que su estado de salud no mejoraba, fue referido a diversos hospitales, tales como el General Balbuena, Torre Médica Tepepan e Iztapalapa, en este último falleció el 12 de agosto de 2013 por un choque séptico, neumonía severa e infección de virus de inmunodeficiencia humana, padecimientos que no fueron valorados por las especialidades correspondientes de forma oportuna desde el primer momento que se tuvo conocimiento de la pérdida de peso.

I.2.20. Caso T. Expediente CDHDF/II/121/IZTP/13/P7399

El 3 de noviembre de 2013, se recibió en esta Comisión la comunicación vía telefónica de la peticionaria T, en la que manifestó que su esposo, agraviado T vivía con diabetes mellitus y se encontraba interno en el Reclusorio Preventivo Varonil Oriente.

El agraviado T ingresó al centro de reclusión en mención el 11 de enero de 2013. Desde antes de su ingreso tenía el padecimiento de diabetes y era controlado con medicamento –glibenclamida y metformina–.

Desde el 3 de noviembre de 2013, el agraviado T presentó un absceso anal que desprendía líquido de color amarillo y fétido. Fue tratado por la Unidad Médica del centro carcelario, pero dado que su estado de salud se deterioraba, este padecimiento también se complicó. Ante esta situación, fue referido al Hospital General Tláhuac, General Balbuena, Iztapalapa y Torre Médica Tepepan en diversos momentos, con la finalidad de que fuera atendido de forma integral, dado que el absceso anal se le infectaba era necesario practicarle una intervención quirúrgica.

Las complicaciones y el proceso infeccioso en el absceso anal que presentó el agraviado T, obedecieron al inadecuado control que se brindó a la diabetes mellitus por parte de la Unidad Médica del centro de reclusión.

El agraviado T, requería ser intervenido quirúrgicamente y atendido de forma integral en los hospitales a los que fue referido, pero la atención en los Hospitales General Iztapalapa, Balbuena y Torre Médica Tepepan, no fue oportuna, porque no abordaron el padecimiento de forma adecuada ni brindaron alternativas de solución, teniendo capacidad para hacerlo, es decir, no le practicaron la intervención quirúrgica que requería.

El estado de salud del agraviado se deterioró y falleció el 19 de noviembre de 2013 en el Hospital General Balbuena, estableciéndose como causas de la muerte choque séptico, acidosis metabólica, infección de tejidos blandos y diabetes mellitus.

Secretaría de Salud del Distrito Federal

Secretaría de Salud del Distrito Federal

PUNTO RECOMENDATORIO TIPO DE ACEPTACIÓN ESTATUS

Primero. Dentro de un plazo máximo de un año, contado a partir de la aceptación de la Recomendación, repare integralmente a las víctimas y/o familiares de los casos A, C, J, L, M, Q, S y T, por concepto de daño material e inmaterial ocasionado por las violaciones a sus derechos humanos, considerando la situación específica de cada caso.

Para dicha reparación se deben tener en cuenta las características de las víctimas, las violaciones que sufrieron y las consecuencias físicas y emocionales de las mismas.

Asimismo, se inscriba a sus familias a programas de apoyo social, como son las ayudas de despensa, así como becas que apoyen la educación de las y los descendientes de éstos, hasta que puedan culminar con una carrera profesional o hayan aprendido un oficio. Asimismo, se apoye a los familiares con el equivalente a los gastos de marcha erogados en los funerales de las víctimas.

Aceptado Sujeto a seguimiento

Segundo. En los casos de los agraviados A y M, en un plazo máximo de 15 días hábiles, contados a partir de la aceptación de la Recomendación, se garantice la prestación de la atención médica necesaria y gratuita, por parte de esa institución –en el caso del agraviado M, se deberá considerar su condición de persona privada de libertad.

Aceptado Cumplido

Tercero. Asimismo, en un plazo no mayor a 60 días naturales, se realicen las gestiones correspondientes para proporcionar a los agraviados A y M prótesis adecuadas a sus necesidades y el seguimiento médico inherente a su utilización.

Aceptado Sujeto a seguimiento

Cuarto. En un plazo de 15 días hábiles, contado a partir de la aceptación de la Recomendación, ofrezca la valoración y, en su caso, el tratamiento psicológico correspondiente, a las víctimas y familiares de quienes fallecieron que así lo requieran, y en un plazo de 30 días hábiles contados a partir de dicha valoración, se realicen las gestiones necesarias para que quienes lo decidan, inicien su tratamiento en la institución pública o privada de su elección y se garantice que puedan continuarlo hasta su total restablecimiento o hasta que las víctimas decidan concluirlo.

Aceptado Sujeto a seguimiento

Quinto. En un plazo no mayor a 6 meses, contados a partir de la aceptación de la Recomendación, en coordinación con la Subsecretaría de Sistema Penitenciario se diseñe una estrategia integral de atención, para la prevención y control de la diabetes de acuerdo a las directrices fijadas en la Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-2010, para la Prevención, Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus.

Aceptado Cumplido

Sexto. En un plazo no mayor a 3 meses, contados a partir de la aceptación de la Recomendación, se instruya a todo el personal de las unidades médicas de los centros de reclusión del Distrito Federal, para el uso, manejo y actualización del expediente clínico, de conformidad con la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012.

Aceptado Cumplido
Séptimo. En un plazo no mayor a 15 días hábiles, contados a partir de la aceptación de la Recomendación, se diseñe y ponga en marcha un programa permanente de detección y atención de Tuberculosis y VIH de acuerdo a las Normas Oficiales correspondientes y a las directrices establecidas en los estándares internacionales. Aceptado Cumplido

Octavo. En un plazo no mayor a 6 meses, contados a partir de la aceptación de la Recomendación, en coordinación con la Dirección Ejecutiva por los Derechos Humanos de la CDHDF se diseñe y ponga en marcha un programa permanente de capacitación para los profesionales de la salud que brindan sus servicios en las Unidades Médicas de los centros de reclusión del Distrito Federal, teniendo como contenido mínimo derecho a la salud, no discriminación, atención de grupos vulnerables, responsabilidad de los servidores públicos, derechos de las y los médicos, entre otros.

Aceptado Cumplido