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Seguimiento a Recomendación 07/2017

  • Datos generales
  • Hechos
  • Tipo de aceptación y estatus según punto recomendatorio y autoridad
Caso Inadecuada atención médica y violencia obstétrica, en agravio de mujeres embarazadas que requirieron servicios de salud pública en la Ciudad de México durante el parto y el puerperio, que además vulneró su derecho a la integridad personal y, en un caso, su derecho a la vida.
Derechos humanos violados Derecho de las mujeres a una vida libre de violencia en el ámbito de la salud pública, durante el embarazo, parto y puerperio.
Derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, en relación con el derecho a la vida.
Derecho a la integridad personal.
Emisión 31 de agosto de 2017
Autoridades recomendadas Secretaría de Salud de la Ciudad de México.
Asamblea Legislativa del Distrito Federal.

Caso 1.
Expediente CDHDF/III/122/MC/15/D3027
Persona agraviada A
Víctima indirecta A1
 

El 12 de mayo de 2015 a las 13:29 horas, la persona agraviada A, acudió al Hospital Materno Infantil Magdalena Contreras de la Secretaría de Salud del entonces Distrito Federal (en adelante, SEDESA) cursando la semana 39 de gestación de su segundo embarazo, detectándosele frecuencia cardiaca fetal elevada, por lo que se decide su internación en dicho hospital. El 14 de mayo de 2015 a las 9:56 horas se determina que al no ser candidata a inducto-conducción del parto por antecedente de cesárea y alto riesgo de ruptura uterina, “se decide pasar a la unidad de toco cirugía para interrupción del embarazo vía abdominal”. Posteriormente, a las 10:22 horas del mismo día, se envía a la persona agraviada A al área antes mencionada en donde se señaló que se valoraría y decidiría de acuerdo a su evolución y tiempos, ya que había otras urgencias, sin que se integrara completamente su expediente clínico.
A las 14:04 horas del mismo 14 de mayo de 2015, la persona agraviada A ingresó a quirófano donde fue monitoreada su evolución, a las 16:18 horas de ese día se inicia cirugía; el hijo de la persona agraviada A nació a las 16:21 horas, terminando el procedimiento quirúrgico a las 17:00 horas. Durante la estancia en el quirófano, la persona agraviada A presentó hipotensión y una supuesta reacción anafiláctica al látex, por lo que se quedó en ese sitio para observación mientras le suministraban medicamento para atender dicha manifestación, dejando de observar y vigilar el estado del útero y la pérdida de líquidos.

Posterior al parto, a las 17:57 horas del día en comento, la persona agraviada A presentó expulsión de coágulos e hipotonía uterina, con sangrado de 400 ml, sin que se integrara su valoración preanestésica, por lo que a las 18:30 horas del 14 de mayo de 2015 se solicitó el traslado de la persona agraviada A, a un hospital de tercer nivel, así como paquetes globulares y plasma, ya que en el Hospital Materno Infantil Magdalena Contreras no se contaba con banco de sangre. A las 18:35 horas del mismo día se le realizó una segunda intervención quirúrgica utilizando nuevamente guantes de látex, toda vez que el Hospital no contaba con guantes de silicón. Durante la cirugía se observó sangrado vaginal anormal; motivo por el cual a las 19:35 horas se le practicó histerectomía subtotal por hemorragia e hipotensión, con pérdida total de sangre de 6 000 ml, causante de shock hipovolémico.

El mismo 14 de mayo de 2015, a las 20:25 horas, se recibieron los paquetes globulares y plasma, comenzando la transfusión y se solicitó el traslado de la persona agraviada A, teniendo contacto con el Hospital General “Dr. Rubén Leñero” a las 22:13 horas, en donde es aceptada.

A la 1:30 horas de 15 de mayo de 2015 se inicia el traslado de la persona agraviada A al Hospital General “Dr. Rubén Leñero”, por personal del Centro Regulador de Urgencias Médicas, quien no utilizó el ventilador de la ambulancia al momento de la salida de la persona agraviada A del Hospital Materno Infantil Magdalena Contreras. Durante el traslado, la persona agraviada A presentó un choque hipovolémico “severo y prolongado secundario a hemorragia mayor después de cesárea iterativa que ameritó histerectomía”, sin que el personal que realizó el traslado llevara a cabo maniobras de reanimación, falleciendo el 15 de mayo de 2015 a las 2:30 horas.

 Caso 2.
Expediente CDHDF/III/122/AO/15/D5021
Persona adolescente agraviada B
 La persona adolescente agraviada B, de 16 años de edad, cursaba aproximadamente la semana 38 de gestación de su primer embarazo. El 7 de mayo de 2015 acudió al Hospital General “Dr. Enrique Cabrera” de la SEDESA, donde se le realizaron tactos vaginales y fue diagnosticada con pródromos; por lo anterior se señaló como plan de manejo contar con cita abierta, indicaciones de alarma obstétrica y medicamento en caso de presentar dolor, y fue enviada de vuelta a su domicilio.

Al continuar con los malestares obstétricos, la persona adolescente agraviada B acudió el 9 de mayo de 2015, dos días después, al Centro de Salud T III, en donde le indicaron que presentaba actividad uterina irregular y cervicovaginitis, por lo que le prescribieron óvulos para este último padecimiento y fue referida al Hospital General “Dr. Enrique Cabrera” para consulta externa no urgente. El mismo día, la persona adolescente agraviada B se presentó aproximadamente a las 21:00 horas en dicho Hospital con ruptura prematura de membranas, e ingresó a urgencias a las 22:40 horas al presentar dolor intenso de tipo obstétrico, pérdida de líquido vaginal, refiriendo no sentir movimiento fetal desde las 20:00 horas; por lo que se le practicó tacto vaginal; asimismo, se detectó que no presentaba frecuencia cardiaca fetal.

A las 00:00 horas de 10 de mayo de 2015 se identificó que el producto de la gestación se encontraba en presentación pélvica, por lo que se decidió ingresar a la persona adolescente agraviada B a quirófano, se le practicó una cirugía de cesárea en la que se observó líquido amniótico mínimo y se obtuvo un producto de la gestación sin vida.

Durante el periodo de anestesia, la persona adolescente agraviada B presentó disminución de la tensión arterial, por lo que el médico especialista solicitó radiografía de tórax, electrocardiograma y que fuera valorada por el servicio de Medicina Interna ya que presentó trastornos de conducción y disminución de la tensión arterial. Sin embargo, se asentó que no se contaba con papel para realizar el electrocardiograma ni servicio de rayos X. Dentro del expediente clínico se anotó que le fue practicado el electrocardiograma, pero no se menciona si le fue practicada la radiografía de tórax ni que fuera valorada por Medicina Interna o Cardiología.

Durante la hospitalización de la persona adolescente agraviada B, no se le permitió estar acompañada de persona de su confianza; asimismo, personal médico y de enfermería realizó comentarios como “ya cállate, enderézate, porque así te estás lastimando tu sola”, “ya señora, ya cállese”, ante el dolor referido por la agraviada, “¡Ay puedes tener más!”, refiriéndose a la muerte fetal y “si ya se murió ”, impidiéndosele realizar actos de despedida ante su pérdida.

El 12 de mayo de 2015, la persona adolescente agraviada B fue dada de alta, con indicaciones de cuidados de herida quirúrgica, cita abierta a Urgencias y retiro de puntos en su Centro de Salud. No se citó a la consulta externa de Cardiología ni Medicina Interna.

Actualmente la persona adolescente agraviada B presenta afectación a su estado psicoemocional, derivado de la atención médica que recibió durante su embarazo, parto y puerperio.

Caso 3
Expediente CDHDF/III/121/TLAH/16/D0577
Persona agraviada C
 

La persona agraviada C de 18 años de edad, cursaba su segundo embarazo de aproximadamente 36 semanas. Ingresó al Hospital Materno Infantil Tláhuac de la SEDESA el 19 de enero de 2016; a las 13:47 horas, presentó actividad uterina, por lo que a las 14:40 horas de ese mismo día se le suministró ketorolaco. Más tarde, a las 15:15 horas, la persona agraviada C presentó taquicardia fetal de 160 latidos por minuto, suministrándosele indometacina, medicamento que estaba contraindicado.

Ese mismo día, a las 20:35 horas, se registró Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF) de 157-169, disminuyendo a 150 a las 00:48 horas de 20 de enero de 2016, por lo que no se cumplía con los criterios de bienestar fetal, permaneciendo sin revisión y sin que se documentara la frecuencia cardiaca fetal hasta que, a las 7:20 horas la persona agraviada C refirió que desde las 6 horas de ese mismo día no percibía movimientos fetales, por lo cual se solicitó la toma de ultrasonido urgente. A las 8:00 horas del día se reportó “ultrasonido con producto único, óbito, sin actividad somática, sin actividad cardiaca”, por lo cual se le ingresó al área de tococirugía.

El 21 de enero de 2016 a las 17:58 horas, ante la falta de evolución de la expulsión del producto por vía vaginal, se ingresó a la persona agraviada C a la sala de expulsión donde se le realizó cesárea y se obtuvo un producto sin vida, debido a la falta de circulación feto-placentaria; en dicha intervención quirúrgica, ella presentó un sangrado normal de 300 ml; se le practicó un pinzamiento de arterias uterinas y se solicitó su traslado a un hospital de tercer nivel, ya que en el Hospital Materno Infantil Tláhuac no se contaba con banco de sangre y la persona agraviada C presentaba riesgo de hemorragia obstétrica.

Durante su estancia en el Hospital Materno Infantil Tláhuac, personal médico y de enfermería le realizó diversos comentarios a la persona agraviada C, tales como “¡ay! yo no sé para que se embarazan, si no van a llevar su control” y que si el producto venía mal sería culpa de la agraviada, respondiendo además de mala manera ante sus preguntas; asimismo le practicaron tactos vaginales en diversas ocasiones, le suministraron medicamento sin indicarle para qué o de qué se trataba y la hicieron firmar documentos cuando recién acababa de despertar.

La persona agraviada C fue trasladada al Hospital de Especialidades de la Ciudad de México “Dr. Belisario Domínguez”, de donde egresó el 23 de enero de 2016. Ese mismo día se le practicó necropsia al producto y se concluyó que éste era viable. Derivado de los hechos, presenta afectaciones psicoemocionales.

 Caso 4.
Expediente CDHDF/III/122/AO/16/N1640
Persona agraviada D
Persona agraviada entonces recién nacida D1

El 8 de febrero de 2016 a las 19:14 horas, la persona agraviada D, de 19 años de años de edad y con primer embarazo de 40 semanas de gestación, ingresó al Hospital General “Dr. Enrique Cabrera” de la SEDESA, al presentar actividad uterina irregular. A las 00:30 horas del 9 de febrero de 2016, médicos residentes le suministraron oxitocina, sin que en el expediente clínico conste que se le haya realizado valoración médica previa que indicara la necesidad de administrar dicho medicamento y a pesar de que tenía un diagnóstico de desproporción cefalopélvica.

A la persona agraviada D se le practicaron varias veces tactos vaginales hasta que alrededor de la 1:00 horas de 9 de febrero de 2016, personal del citado hospital le indicó que había suficiente dilatación. Posteriormente, la persona agraviada D solicitó que se le practicara una cesárea porque sentía mucho dolor, no obstante, personal del hospital le dijo que sería un parto natural, por lo cual la trasladaron a la sala de partos. Ahí la agraviada comenzó a gritar por el dolor que sentía, situación ante la cual el personal médico que la estaba atendiendo le dijo que se callara y no gritara.

A las 7:34 horas del mismo 9 de febrero de 2016, al prolongarse el periodo expulsivo vía vaginal de la persona agraviada D que provocó sufrimiento fetal agudo, fue conducida a la sala de expulsión, en donde utilizaron fórceps para la extracción del producto aun cuando se había diagnosticado desproporción cefalopélvica, procediendo los médicos a presionar el vientre para mover el producto y poder extraerlo; no obstante, dicha práctica no tuvo éxito, por lo que se decidió practicarle una cesárea de urgencia.

A las 8:39 horas de 9 de febrero de 2016, nació la persona agraviada entonces recién nacida D1, sin presentar frecuencia cardiaca, por lo que le realizaron maniobras de reanimación a las que respondió satisfactoriamente, siendo entonces trasladada al área de Cuidados Intensivos Neonatales, de donde fue enviada a un centro de rehabilitación ante posibles secuelas neurológicas a mediano y largo plazo derivadas de la asfixia perinatal, asociadas con el periodo expulsivo prolongado y lesiones asociadas a vía de nacimiento.

Luego del parto, llevaron a la persona agraviada D a sala de recuperación del hospital, sin que recibiera información respecto del estado de salud de su hijo, siendo dada de alta el 12 de febrero de 2016; pudo tener contacto con la persona agraviada entonces recién nacida D1 unos días antes de que ésta fuera dada de alta.

 La persona agraviada D presentó síntomas de depresión y ansiedad, incluso se pudo documentar un nivel “moderado” de depresión; síntomas de estrés postraumático los cuales aún presenta, derivado de los hechos que vivió durante el parto.

Caso 5.
Expediente CDHDF/III/122/MC/16/D4754
Persona agraviada E

La persona agraviada E de 26 años de edad, ingresó al Hospital Materno Infantil Magdalena Contreras de la SEDESA, el 11 de junio de 2016 a las 6:44 horas, al encontrarse en la semana 32 de gestación y presentar presión arterial alta y datos de vasoespasmo, refiriendo además la agraviada antecedentes de preclamsia, sin que le informaran que en ese nosocomio no contaban con los insumos necesarios para atender urgencias obstétricas. Únicamente se le suministró medicamento para controlar la presión arterial y no le brindaron vigilancia intensiva del binomio materno fetal. El 13 de junio de 2016 a las 9:30 horas se solicitó el traslado al tercer nivel de atención con pronóstico “malo/reservado”.

El mismo 13 de junio de 2016, personal médico del Hospital Materno Infantil Magdalena Contreras recabó el consentimiento informado de la persona agraviada E para la práctica de un método anticonceptivo, a pesar de la urgencia obstétrica en la que se encontraba en ese momento, siendo trasladada a la Clínica Hospital “Emiliano Zapata” . Ese mismo día a las 13:50 horas, le realizaron una cirugía cesárea de urgencia por presentar oligohidramnios, estando en riesgo el binomio materno fetal y se le practicó además Oclusión Tubaria Bilateral. Asimismo, cuando la estaban suturando, ésta le manifestó al médico que sentía dolor, respondiendo éste que se “aguantara un poco pues ya casi terminaba”. Adicionalmente, durante; su hospitalización le realizaron rasurado del vello púbico sin su consentimiento.

Su hijo nació el 13 de junio de 2016 a las 12:55 horas, e ingresó a las 14:00 horas al área de cuidados intensivos, debido a que presentó problemas respiratorios; sin que le brindaran información a la persona agraviada E acerca de su estado de salud; inclusive los médicos y personal de enfermería se tornaban molestos cuando les preguntaba por su hijo, limitándose a decirle que “todo estaba bien” y que “ya se iba a ir”. El hijo de la persona agraviada E, falleció el 14 de junio de 2016 a causa de enfermedad de membrana hialina y prematurez.

Derivado de los hechos, la persona agraviada E presentó sintomatología depresiva moderada, además de la presencia de síntomas ansiosos que están estrechamente relacionados con los eventos de violencia obstétrica.

Secretaría de Salud de la Ciudad de México

Secretaría de Salud de la Ciudad de México

PUNTOS RECOMENDATORIOS TIPO DE ACEPTACIÓN ESTATUS
Primero. Dentro del plazo máximo de 180 días naturales, contado a partir de la aceptación de esta Recomendación, se indemnice a las víctimas directas e indirectas, según sea el caso, por concepto de daño material e inmaterial, considerando los hechos específicos que vivieron y lo señalado en el apartado VIII del presente instrumento. Lo anterior se deberá llevar a cabo tomando en consideración las características de las víctimas (edad, género y situación económica), las violaciones que les fueron perpetradas y las afectaciones físicas y psicoemocionales que se derivaron.  Aceptado  Sujeto a seguimiento
Segundo. En un plazo no mayor de 15 días naturales, contado a partir de la aceptación de la presente Recomendación, previo consentimiento de las personas víctimas, realicen los trámites correspondientes con el fin de proporcionarles el tratamiento y acompañamiento médico y psicológico oportuno, especializado y gratuito que ellas requieran, y por el tiempo que sea necesario. Lo anterior como medida de rehabilitación para revertir las consecuencias de las afectaciones en su estado de salud físico y emocional, ocasionadas por la violación de sus derechos, de conformidad con el apartado VIII de este instrumento.  Aceptado Sujeto a seguimiento
Tercero. En un plazo no mayor a 90 días naturales, se realice, como medida de satisfacción para las víctimas, una ceremonia privada e individual para cada los casos 1, 2, 3, 4 y 5 en la que personal de la SEDESA realice una disculpa y reconocimiento de responsabilidad por los hechos materia de la presente recomendación.  Aceptado Sujeto a seguimiento
Cuarto. Dentro del plazo máximo de 15 días naturales, contado a partir de la aceptación de la presente Recomendación, se realicen los trámites correspondientes con el fin de brindar atención oportuna, gratuita y especializada en neurología, cardiología y rehabilitación a la persona agraviada D1,a fin de diagnosticar y atender posible afectaciones sufridas derivadas del parto. Dicha atención deberá ser consentida previamente por las personas tutoras de la persona agraviada D1.  Aceptado Sujeto a seguimiento
Quinto. En un plazo no mayor de 120 días naturales, contados a partir de la aceptación de la Recomendación, previa solicitud de las personas agraviadas, se realicen las gestiones a fin de que puedan acceder a los programas sociales con los que cuentan las instituciones públicas de la Ciudad de México que sean aplicables para cada caso en especial.  Aceptado Sujeto a seguimiento
Sexto. Dentro del pazo máximo de 120 días naturales, contado a partir de la aceptación de la presente Recomendación, brindar capacitación en materia de derechos humanos al personal que se desempeña en la prestación de los servicios de salud materno-infantil -de conformidad con lo señalado en la recomendación 3/2015- en los Hospitales Materno Infantil Magdalena Contreras, General “Enrique Cabrera” y Materno Infantil de Tláhuac. Respecto a la capacitación recibida se deberá incluir controles de evaluación, mismos que deberán contar con el visto bueno de la Dirección Ejecutiva de Educación por los Derechos Humanos de este Organismo.  Aceptado Sujeto a seguimiento
Séptimo. Dentro de un plazo máximo de 90 días naturales, contado a partir de la aceptación de la presente recomendación, se deberá priorizar el cumplimiento de los puntos recomendatorio noveno, décimo, undécimo, duodécimo, decimotercero de la recomendación 3/2015, a fin de que se pongan en marcha las acciones encaminadas a brindar una mejor atención a mujeres durante el embarazo, parto y puerperio.  Aceptado Sujeto a seguimiento
Octavo. Dentro del proyecto de presupuesto anual 2018 de la Secretaría de Salud, se incluya una partida o rubro, para que se contemplen los recursos públicos necesarios, para cumplir cabalmente con las recomendaciones y medidas de no repetición emitidas por esta Comisión.  Aceptado Concluido

Asamblea Legislativa del Distrito Federal

Asamblea Legislativa del Distrito Federal

PUNTOS RECOMENDATORIOS TIPO DE ACEPTACIÓN ESTATUS

Noveno. Con base en sus atribuciones en materia de presupuesto y cuenta pública de la administración pública de la Ciudad de México, y en consideración con lo expuesto en el punto octavo recomendatorio, se revise el incremento de la partida presupuestal para el ejercicio 2018, a favor de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México, para que dicha dependencia cumpla cabalmente con las recomendaciones y medidas de no repetición emitidas por esta Comisión.

 Aceptado Cumplido