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Seguimiento a Recomendación 06/2017

  • Datos generales
  • Hechos
  • Tipo de aceptación y estatus según punto recomendatorio y autoridad
Caso Mala práctica médica e inadecuada atención médica a personas usuarias de los servicios de salud de la Ciudad de México, que derivó en la afectación de su integridad personal, causándoles daños físicos u orgánicos irreversibles y, en un caso, la pérdida de la vida.
Derechos humanos violados Derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud, en relación con el derecho a la integridad personal y el derecho a la vida.
Emisión 31 de agosto de 2017
Autoridades recomendadas Secretaría de Salud de la Ciudad de México.
Asamblea Legislativa del Distrito Federal.

Caso A.
Expediente CDHDF/III/121/AO/10/D8400
Persona peticionaria y agraviada A1

El 16 de septiembre de 2008, personal del Hospital General “Dr. Enrique Cabrera” (en adelante HGEC) diagnosticó que la persona agraviada (en adelante persona agraviada A1) presentaba miomas en la matriz, por lo que el 15 de enero de 2009, le realizaron una operación para retirarle la matriz.

Una semana después de la intervención quirúrgica, la persona agraviada A1 presentó dolor en el dorso lumbar izquierdo, por lo que acudió con su médico tratante, quien pasó por alto que el dolor fuera ocasionado por alguna complicación de la operación y le señaló que su dolor era muscular y no derivado de la cirugía. Debido a la persistencia del dolor, la persona agraviada A1 acudió al área de urgencias del HGEC, donde le recetaron paracetamol y la dieron de alta. Derivado de sus constantes visitas al médico, el 18 de febrero de 2009 personal del HGEC le entregaron la solicitud para ultrasonido y le dieron cita para revisión aproximadamente dos meses después.

Cinco meses posteriores a la cirugía, la persona agraviada A1 fue referida al Hospital Juárez de México [en adelante HJM], toda vez que durante la operación en la que le quitaron la matriz, le fue cauterizado un uretero de un riñón (conducto que une el riñón con la vejiga), por lo que éste presentaba un daño severo.

El 18 de septiembre de 2009, ocho meses después de la operación en la que le cerraron el uretero, la persona agraviada A1 fue operada para tratar de salvar su riñón, no obstante la cirugía no fue exitosa y el 24 de marzo de 2010, un Médico del HJM le informó que el órgano presentaba funcionalidad del 15% por lo que se lo tendrían que extirpar, situación que le provocó afectaciones físicas, por la pérdida de la funcionalidad del riñón izquierdo, y psicológicas, ya que vive en un estado constante de incertidumbre respecto a su futuro, tristeza permanente, depresión y ansiedad .

Caso B.
Expediente CDHDF/III/122/IZTP/13/D4736
Persona adolescente agraviada B1
Persona peticionaria y agraviada B2
Persona agraviada B3
Persona adolescente agraviada B4
Persona adolescente agraviada B5

El 27 de abril de 2013 a las 18:35 horas, la persona agraviada (en adelante persona adolescente agraviada B1), ingresó al área de urgencias del Hospital de Especialidades “Dr. Belisario Domínguez” (en adelante HEBD), en donde señaló que presentaba fuerte dolor a la altura de la parte baja del seno izquierdo desde hacía dos días, además, fue cuestionada por personal médico y de enfermería si tenía novio, le realizaron tacto vaginal y consideraron pertinente descartar un aborto. Le realizaron un ultrasonido, el cual fue interpretado dos horas después, señalando que no presentaba embarazo.

Cuatro horas después de su ingreso al hospital y a pesar del fuerte dolor, le recetaron medicamentos que ocultaron un diagnóstico certero y que impidieron la identificación del posible cuadro clínico; se solicitó la realización de rayos X, los cuales no se le llevaron a cabo en ese momento porque el nosocomio no contaba con el servicio y en el expediente clínico no se tiene documentado en qué momento se efectuaron; 15 horas después de que se solicitó el estudio, se diagnosticó que la persona adolescente agraviada B1 presentaba obstrucción intestinal alta. A pesar de este diagnóstico, no se consideró necesario operarla y fue al día siguiente que se ingresó de urgencia a quirófano con el diagnóstico de “Hernia diafragmática complicada”, cuando ya había permanecido más de 30 horas en el área de urgencias para adultos sin recibir atención médica. En la operación se observó una perforación de estómago mayor a 10 cm, bazo y estómago con necrosis. Ingresó a Terapia Intensiva del HEBD y falleció debido a un choque séptico y peritonitis generalizada.

Por esos hechos, el 11 de diciembre de 2013 la Comisión Nacional de Arbitraje Médico emitió un dictamen en el que determinó que en la atención médica que el HEBD otorgó a la persona adolescente agraviada B1, hubo mala práctica. De igual manera, la Contraloría Interna de la SEDESA inició una investigación en la que el 25 de septiembre de 2014 determinó sancionar administrativamente a cinco de los médicos del HEBD por omisiones en la atención de la persona adolescente agraviada B1, al acreditar que durante su desempeño como médicos no realizaron la anamnesis completa de la sintomatología reportada; no se registraron las características del dolor, provocando deficiencia en dicho servicio; además dieron la indicación de administrar a la persona adolescente agraviada B1 el medicamento denominado ”metamizol”, que podría agravar la condición clínica, además de enmascarar la sintomatología dolorosa y respiratoria; causando con ello, desapego en el otorgamiento de una prestación de salud de calidad idónea, profesional y éticamente responsable. Finalmente, la persona peticionaria B2 inició averiguación previa por el delito de homicidio culposo por responsabilidad profesional, la cual fue consignada ante el Juzgado Décimo Penal de Delitos No Graves de la Ciudad de México, el cual emitió sentencia condenatoria el 21 de abril de 2016, en contra de uno de los médicos tratantes; un segundo médico tratante ha promovido recursos legales.

El fallecimiento de la persona adolescente agraviada B1, ha provocado tristeza y ansiedad en sus padres (persona peticionaria B2 y persona agraviada B3) y hermanos (personas adolescentes agraviadas B4 y B5).

Caso C.
Expediente CDHDF/III/121/VC/13/D6361
Persona peticionaria y agraviada C1

El 6 de febrero de 2013, la persona agraviada (en adelante persona agraviada C1) sufrió un accidente al caer al interior de una cisterna, por lo que fue trasladada a la Cruz Roja de Nezahualcóyotl, en el Estado de México, donde le tomaron una placa radiográfica. Se trasladó a la Ciudad de México con la placa que tomaron y a las 00:15 horas del 7 de febrero fue valorada por un médico residente de primer año de la especialidad de Traumatología y Ortopedia del Hospital General Balbuena (en adelante HGB), sin que contara con la supervisión de un médico especialista. El residente diagnosticó fractura de tobillo izquierdo, le colocó vendaje de Jones (algodonoso) por edema severo, respecto de este procedimiento no consta en el expediente clínico que se llenara formato de consentimiento informado. A los tres días, el 9 de febrero, nuevamente fue revisada por el médico residente, quien le colocó yeso podálico y le indicó tramitar cita para ortopedia en 2 semanas. La persona agraviada C1 tramitó cita en ortopedia, la cual le fue asignada para el 18 de febrero; al respecto existe una placa radiográfica tomada ése día en el HGB, sin que conste en el expediente clínico, que la persona agraviada C1 haya sido atendida y su placa interpretada por personal médico del HGB.

El 14 de marzo y 1 de abril de 2013 también le fueron tomadas placas radiográficas en el HGB, sin que exista constancia en el expediente clínico de la interpretación de dichos estudios y/o del seguimiento que se brindó al tratamiento de la lesión. A principios de abril, la persona agraviada C1 fue valorada en el Centro de Salud “Impulsora”, en Ciudad Nezahualcóyotl, Estado de México, en el que fue diagnosticada con fractura en tobillo izquierdo y referida para su valoración a ortopedia del Hospital General Gustavo Baz, de los Servicios de Salud del Estado de México, para posteriormente ser referenciada  al Instituto Nacional de Rehabilitación (en adelante INHR).

El 6 de agosto de 2013, la persona agraviada C1 fue atendida en el Instituto Nacional de Rehabilitación donde se le señaló que, debido a las complicaciones y el tiempo de evolución, de la fractura que presentaba era necesario operarla. La persona agraviada C1 fue intervenida quirúrgicamente, sin embargo debido a las condiciones previas a la operación, tiene limitada la función de su tobillo para caminar, subir y bajar escaleras, así como la presencia constante de dolor al caminar.

 Caso D.
Expediente CDHDF/III/121/VC/14/D0194
Persona peticionaria y agraviada D1

El 1 de marzo de 2013, la persona agraviada (en adelante persona agraviada D1) ingresó al área de urgencias del HGB al haber sido atendida por un médico particular quien le señaló que presentaba “probable apendicitis”. En el área de urgencias del HGB fue diagnosticada con dolor abdominal. A las 19:30 horas fue valorada por personal de cirugía general del HGB, quien señaló que se debía operar, sin embargo, ésta fue atendida 3 horas después de la solicitud, porque el servicio de anestesiología negó la sala quirúrgica en varias ocasiones, es decir, que se atendió 15 horas después de su ingreso a dicho nosocomio. La persona agraviada presentó apendicitis aguda fase III y según reportó el personal de enfermería después de la cirugía, la cuenta de gasas y compresas fue completa.

El 4 de marzo de 2013, se determinó el alta de la persona agraviada D1, pero debido a que continuaba presentando dolor abdominal, se solicitó que le realizaran una radiografía de abdomen. El 7 y 8 de marzo, la persona agraviada D1 presentó fiebre y dolor constante en la zona abdominal, mismos que el personal médico indicó que no se encontraban relacionados con síntomas de alarma. El 9 de marzo, personal médico de fin de semana determinó su alta sin que se hubiera realizado la radiografía de abdomen solicitada el 4 de marzo de 2013.

El 10 de junio de 2013, por indicaciones de un médico privado, la persona agraviada D1 se realizó un estudio en el que observó que le habían dejado una compresa quirúrgica en el abdomen, la cual llevaba en su organismo más de tres meses. El 30 de julio de 2013, se realizó la operación para retirarle la compresa, pero debido al tiempo que ésta permaneció en su organismo provocó una infección en el intestino, por lo que se tuvo que cortar la parte necrosada.

Caso E.
Expediente CDHDF/III/121/TLAH/14/D6624
Persona peticionaria y agraviada E1

El 8 de marzo de 2013, la persona agraviada (en adelante persona agraviada E1) ingresó al área de urgencias Hospital General Tláhuac (en adelante HGT), por sufrir una caída de un metro y medio de altura; se solicitó que le tomaran una radiografía, sin embargo el HGT no contó con el servicio y sólo le realizaron una fluroscopía, el diagnóstico que otorgaron fue esguince de tobillo grado II, sin fractura y le colocaron una férula.

El 26 de marzo de 2013, la persona agraviada E1 acudió a consulta al Centro de Salud TIII Miguel Hidalgo, en el que es atendida por una médico cirujana quien le retiró la férula y observó que su tobillo estaba deforme, por lo que le dijo que presentaba una fractura y lo turnó al área de ortopedia y traumatología en el Hospital General Iztapalapa “Dr. Juan Ramón de la Fuente” (en adelante HGI) en donde nuevamente le señalaron que sólo presentaba esguince.

El 30 de abril de 2013, personal del área de ortopedia y traumatología del HGI le retiró la férula y la dio de alta a consulta externa, no obstante, en el expediene clínico no hay constancia de que a la persona agraviada E1, se le hubiera realizado historia clínica integral en donde se señalase el Interrogatorio, exploración física, resultados previos de estudios de laboratorio y diagnóstico, entre otras cosas. Siete meses después, personal del área de ortopedia y traumatología del HGI, señaló que sí se había fracturado el tobillo.

El 14 de abril de 2014, casi un año después de haber sufrido la lesión, la persona agraviada E1 fue valorada por un médico cirujano del Hospital General Xoco, quien le señaló que su tobillo había perdido funcionalidad y padecería dolor crónico. El 17 de noviembre de 2015, se le realizó la cirugía en dicho hospital, sin embargo continuó presentando dolor.

El 12 de junio de 2015, la Dirección de Recursos de Reclamación de Daño Patrimonial de la Dirección General de Legalidad de la Contraloría General de la Ciudad de México, emitió resolución en la que señaló que tuvo por acreditado el daño moral y la actividad administrativa irregular toda vez que personal médico de la SEDESA realizó una inadecuada valoración y emitió un diagnóstico equivocado a la persona agraviada E1. De igual forma, el 1 de febrero de 2017, personal de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, emitió dictamen en el que señaló que la atención médica otorgada en el Hospital General de Tláhuac y en Hospital General de Iztapalapa de la Secretaría de Salud del Gobierno de la Ciudad de México, no se ajustó a la lex artis, además de incumplir con las obligaciones de medios diagnostico-terapéuticos en el proceso de atención inicial y deficiencias en el seguimiento del traumatismo del tobillo del pie derecho de la persona agraviada E1.

Caso F.
Expediente CDHDF/III/121/MHGO/14/D8194
Persona agraviada menor de edad F1
Persona agraviada F2
Persona peticionaria F3

El 19 de diciembre de 2014, la persona agraviada menor de edad F1, quien es de nacionalidad hondureña y se encontraba en tránsito a los Estados Unidos, sufrió una lesión en los dedos de la mano al quedar atrapados en un molino de harina; por lo que en compañía de su madre (persona agraviada F2), también migrante, se presentaron en el área de urgencias del Hospital General “Dr. Rubén Leñero”. En dicho nosocomio no contaban con especialista, por lo que fueron atendidos por un residente de cirugía plástica y reconstructiva, quien señaló que se requería manejo urgente en quirófano y servicio de ortopedia pediátrica. No obstante, al no contar con médico adscrito a cirugía plástica y reconstructiva, la persona agraviada F2 firmó documentos solicitando el alta voluntaria y la persona agraviada menor de edad F1 fue trasladada en ambulancia a un hospital privado.

El 20 de diciembre de 2014 la persona agraviada F2 solicitó el alta voluntaria de su familiar por falta de recursos económicos para continuar con su tratamiento en el hospital privado, por lo que la persona agraviada menor de edad F1 fue trasladada al Hospital Materno Pediátrico Xochimilco (en adelante HMPX), donde se solicitó valoración al área de Cirugía Pediátrica, no obstante dicha valoración fue realizada aproximadamente 44 horas después, sin que en ese tiempo la persona agraviada menor de edad F1 recibiera atención médica o curación de los dedos, a pesar de que se asentó que los dedos estaban “necrosados”. Al no contar con la especialidad de cirugía plástica, se determinó su traslado al Hospital Materno Pediátrico Tacubaya donde sería aceptado hasta el día siguiente, por lo que la persona agraviada F2 y la persona peticionaria F3, gestionaron el traslado al Hospital General Dr. Manuel Gea González de la Secretaría de Salud del Gobierno Federal. En expediente clínico del HMPX hacen falta notas médicas de valoración de un día.

El 29 de diciembre de 2014, la persona agraviada menor de edad F1 fue sometida a una intervención quirúrgica en la que le realizó la amputación del dedo índice desde su base, y dos falanges del dedo medio, por la necrosis la que presentaba. Derivado de los hechos antes descritos, la persona agraviada menor de edad F1, presentaba terror nocturno, manifestaciones de ansiedad y tristeza y la persona agraviada F2 se encontraba triste debido a que su familiar perdió dos dedos y preocupada porque debía una considerable cantidad de dinero a una Organización No Gubernamental, ya que por gestiones de la persona peticionaria F3, cubrió momentáneamente los gastos que ocasionó la atención de la persona agraviada menor de edad F1 en un hospital privado.

Caso G.
Expediente CDHDF/III/121/BJ/16/D2726
Persona peticionaria y agraviada G1

El 25 de junio de 2015, la persona agraviada (en adelante persona agraviada G1) fue operada en el Hospital General Xoco (en adelante HGX) debido a que presentaba tendinitis severa y ruptura parcial articular de hombro izquierdo; la cirugía se realizó con un electrobisturí. Posterior a la cirugía, el personal se percató que durante la cirugía se le provocó una quemadura de tercer grado en mama izquierda de 7 x 3 cm. El mismo 25 de junio de 2015, la persona agraviada G1 nuevamente fue intervenida por personal de cirugía plástica del HGX para atender la quemadura. No obstante la lesión provocó pérdida de sensibilidad en la zona y la cicatriz causó la reducción de la mama.

Caso H.
Expediente CDHDF/III/121/BJ/17/D0229
Persona peticionaria agraviada H1

El 4 de septiembre de 2016 la persona agraviada, en adelante (persona agraviada H1), quien radica en el Estado de Guerrero, fue víctima de una agresión física con arma punzocortante en la Ciudad de México, que le provocó una herida en abdomen, por lo que fue trasladada al área de urgencias del Hospital General Xoco (HGX), donde la operaron. En la “Lista de Verificación de la Seguridad de la Cirugía” contenida en el expediente clínico, se asentó que una vez que terminó la cirugía se realizó conteo de instrumental, resultando completo. Fue dado de alta el 9 de septiembre de ese mismo año y regresó a su lugar de origen.

Tres meses después de la cirugía, la persona agraviada H1 continuaba presentando molestias en el abdomen por lo que acudió a una unidad de salud en su Estado, donde le realizaron una radiografía el 28 de diciembre de 2016, en la que se observó que durante la operación le habían dejado una pinza quirúrgica. El 11 de enero de 2017, la persona agraviada H1 ingresó al Hospital General Xoco para que le fuera retirada la pinza de aproximadamente 14 centímetros.

Secretaría de Salud de la Ciudad de México

Secretaría de Salud de la Ciudad de México

PUNTOS RECOMENDATORIOS TIPO DE ACEPTACIÓN ESTATUS
Primero. Dentro del plazo máximo de 180 días naturales, contado a partir de la aceptación de la Recomendación, se indemnice a las personas agraviadas A1, B2, B3, así como al padre, madre o tutor de las personas adolescentes agraviadas B4 y B5, C1, D1, E1, G1, H1 y a quien represente los intereses de la persona agraviada menor de edad F1 y la persona agraviada F2, según sea el caso, por concepto de daño material e inmaterial, considerando la situación específica de cada caso, conforme al Apartado VIII del presente instrumento. Para dicha indemnización se deben tener en cuenta la situación específica de cada caso, las características de las víctimas (edad, género, situación económica), la violación que cada una de ellas sufrió, así como las consecuencias físicas y emocionales de las mismas. Aceptado Sujeto a seguimiento
Segundo. En un plazo no mayor de 120 días naturales, contados a partir de la aceptación de la Recomendación, previa solicitud de las personas agraviadas A1, B2, B3, así como al padre, madre o tutor de las personas adolescentes agraviadas B4 y B5, D1, E1 y G1, se realicen las gestiones a fin de que puedan acceder a los programas sociales con los que cuentan las instituciones públicas de la Ciudad de México que sean aplicables para cada caso en especial. Aceptado Sujeto a seguimiento
Tercero. En un plazo de 30 días naturales, contados a partir de la aceptación de la Recomendación, se garantice, en cada caso, por escrito, a las personas agraviadas A1, B2, B3, B4, B5, C1, D1, E1 y G1 que así lo requieran el otorgamiento de atención médica necesaria y gratuita, por parte de la SEDESA, atendiendo a su padecimiento, vinculado como consecuencia de las afectaciones sufridas. Para lo anterior, la SEDESA deberá comprometerse a proporcionarles atención para un diagnóstico adecuado y a partir del mismo, a brindarles continuidad a través de consultas, tratamientos y/o intervenciones, según se requiera. Aceptado Sujeto a seguimiento
Cuarto. Para los casos A, B, C, D, E y G, en un plazo de 15 días naturales, contado a partir de la aceptación de la Recomendación, previo consentimiento de las personas agraviadas A1, B2, B3, así como al padre, madre o tutor de las personas adolescentes agraviadas B4 y B5, C1, D1, E1 y G1,  realicen los trámites correspondientes con el fin de proporcionarles el tratamiento y acompañamiento médico y psicológico oportuno, especializado y gratuito que ellas requieran, y por el tiempo que sea necesario. Lo anterior como medida de rehabilitación para revertir las consecuencias de las afectaciones en su estado de salud físico y emocional, ocasionadas por la violación de sus derechos, de conformidad con el apartado VIII de este instrumento.  Aceptado  Sujeto a seguimiento
Quinto. Dentro del plazo máximo de 120 días naturales, contado a partir de la aceptación de la presente Recomendación, brindar capacitación en los temas de derechos a la salud de niñas, niños y adolescentes; responsabilidad profesional de prestadores de servicios de salud, así como los derechos del personal médico y de enfermería al personal que se desempeña en la prestación de los servicios de salud, principalmente en los Hospitales Generales “Enrique Cabrera”, “Balbuena”, “Tláhuac”,  “Iztapalapa”, “Dr. Rubén Leñero”, “Xoco”, Especialidades “Belisario Domínguez”, Materno Pediátrico de Xochimilco. Respecto a la capacitación recibida, se deberán incluir controles de evaluación, mismos que deberán contar con el visto bueno de la Dirección Ejecutiva de Educación por los Derechos Humanos de este Organismo.  Aceptado Sujeto a seguimiento
Sexto. En un plazo máximo de 120 días naturales, contado a partir de la aceptación de la Recomendación, se diseñe, apruebe y publique la elaboración de un Protocolo para la utilización del electrobisturí.  Aceptado Sujeto a seguimiento
Séptimo. En un plazo no mayor a 60 días naturales contado a partir de la aceptación de la Recomendación, se emita una Circular dirigida al personal médico encargado de verificar a los médicos residentes, a fin de que se realice una adecuada supervisión de la actuación de los mismos.  Aceptado Sujeto a seguimiento
Octavo. En un plazo no mayor a 90 días naturales, se realice, como medida de satisfacción para las víctimas, una ceremonia privada e individual para cada los casos A, B, C, D, E y G en la que personal de la SEDESA realice una disculpa y reconocimiento de responsabilidad por los hechos materia de la presente recomendación.  Aceptado Sujeto a seguimiento
Noveno. Dentro del proyecto de presupuesto anual 2018 de la Secretaría de Salud, se incluya una partida o rubro, para que se contemplen los recursos públicos necesarios, para cumplir cabalmente con las recomendaciones y medidas de no repetición emitidas por esta Comisión.  Aceptado Concluido
Décimo. Dentro del proyecto de presupuesto anual 2018, se realicen las acciones administrativas necesarias para que la SEDESA cuente orgánica, presupuestal y estructuralmente, con un área especializada en la atención a derechos humanos, tanto al interior como al exterior de la Secretaría.  Aceptado Sujeto a seguimiento

Asamblea Legislativa del Distrito Federal

Asamblea Legislativa del Distrito Federal

PUNTOS RECOMENDATORIOS TIPO DE ACEPTACIÓN ESTATUS

Undécimo. Con base en sus atribuciones en materia de presupuesto y cuenta pública de la administración pública de la Ciudad de México, y en consideración con lo expuesto en los puntos noveno y décimo recomendatorios, se revise el incremento de la partida presupuestal para el ejercicio 2018, a favor de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México, para que dicha dependencia cumpla cabalmente con las recomendaciones y medidas de no repetición emitidas por esta Comisión.

Aceptado Cumplido